Препятствия в здравоохранении: получение разрешений на страхование

Если у вас когда-либо были проблемы со страховой компанией вашего пациента, когда дело доходило до получения рецепта, вы не одиноки. Для пациентов с хроническими заболеваниями, включая воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), новые лекарства, такие как биологические препараты, могут быть очень эффективными, но при этом очень дорогими. В результате многие страховые компании имеют ограниченный доступ к этим лекарствам, а врачи и семьи вынуждены преодолевать трудности, чтобы получить страховое покрытие. Согласно недавней истории ProPublica, страховые компании иногда заставляют своих врачей отклонять претензии, даже не читая их.

Чтобы решить эти проблемы, Атос Бусварос, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, заместитель председателя клинического отделения Бостонского детского отделения гастроэнтерологии, гепатологии и питания, призывает к переменам и предоставляет специалистам инструменты, необходимые для прохождения все более сложного процесса утверждения.

В недавней статье Бусварос и его коллега Стейси Кан, доктор медицинских наук, подробно описывают, насколько сложным стал процесс одобрения и отказа для некоторых лекарств. Они отмечают, что на рынке в основном доминируют три специализированные аптечные компании, и эти три компании держат около 80 процентов всего рынка страховой отрасли. Поэтому, если врач заполняет документы для одной из этих трех крупных страховых компаний, но не прописывает лекарство в точном соответствии с рекомендациями FDA, ему немедленно отказывают. (Неясно, отказывает ли менеджер по льготам в аптеке в приеме лекарств после надлежащего медицинского осмотра или отказ происходит с помощью программного обеспечения.) Эти отказы представляют собой особую проблему в педиатрической медицине, поскольку многие лекарства, используемые для лечения одних и тех же заболеваний у взрослых, являются неэффективными. еще не одобрены FDA для применения у детей и назначаются «не по назначению».

«Здесь возникают две непосредственные проблемы», — объясняет Бусварос. «Во-первых, ваш пациент не получит лекарства, необходимые для лечения болезни. Во-вторых, у поставщика теперь гораздо больше документов, а это значит, что с пациентами проводится меньше времени».

Итак, что можно сделать, если в рецепте, который вы выписываете своему пациенту, отказано?

Хотя эти проблемы не собираются исчезать, Бусварос рекомендует три способа, с помощью которых педиатры могут помочь пациентам получить доступ к необходимым им лекарствам.

1. Используйте ресурсы. Если вы работаете в более крупной больнице или системе здравоохранения, у вас может быть доступ к ресурсам для отказа в страховании. Например, в Boston Children's есть специальная команда, которая помогает врачам получать предварительные разрешения, ограничивая время, проводимое вне ухода за пациентами.

2. Совершенствуйте написание писем. В другой статье Бусвароса и Кана они делятся особенностями написания письма о медицинской необходимости. Цель письма о медицинской необходимости – обосновать, почему пациенту будет полезно назначенное лекарство. «Писать эти письма может быть очень эмоционально тяжело, но они абсолютно необходимы для того, чтобы сделать все правильно, когда вы боретесь за своего пациента», — говорит Бусварос.

3. Займите позицию. Бусварос призывает врачей защищать интересы своих пациентов. В Бостонской детской больнице, например, был достигнут большой успех в пропаганде предоставления пациентам доступа к редким услугам, рассматривая плательщиков как партнеров. «Мы также призываем специалистов сотрудничать с профессиональными организациями и организациями пациентов, чтобы инициировать дополнительные информационно-пропагандистские усилия, чтобы наши пациенты получали необходимое им лечение», — говорит он. «Пропаганда невероятно важна, если мы хотим внести какие-либо улучшения в этот процесс в будущем».

Узнайте больше о нашем отделении гастроэнтерологии, гепатологии и питания.

Часть продолжающейся серии исследований, посвященных исследователям Бостонской детской больницы. Тромбоциты — это перевязки нашей крови, образующие...

В тускло освещенной комнате около полудюжины подростков тихо стоят, каждый пытается балансировать на одной ноге. ...

Новые исследования могут привести к улучшению методов диагностики воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей. Это должно быть ...