Коронер считает, что смерть ребенка в медицинском центре Флиндерс можно было предотвратить

Коронерский суд Южной Австралии установил, что «фундаментальную и трагическую ошибку» акушерки, наблюдавшей за частотой сердечных сокращений матери, а не ребенка во время родов, следовало исправить раньше, что предотвратило бы смерть ребенка.

Представляя свои выводы о смерти Бодхи Лео Сирла, коронер Наоми Кереру выявила ряд недостатков в клинической помощи и пришла к выводу, что смерть младенца можно было предотвратить.

Бодхи родился без сознания в Медицинском центре Флиндерс и умер через день после рождения в августе 2021 года.

Г-жа Кереру обнаружила, что Стефани Гейер, акушерка, назначенная для ухода за матерью ребенка, Дайаной Сирл, не контролировала должным образом показания кардиотокографии (КТГ), несмотря на то, что госпожу Сирл перевели в палату с целью мониторинга частоты сердечных сокращений плода.

«В ходе расследования не оспаривалось, что в течение почти 30 минут после первого подключения КТГ КТГ отслеживал частоту сердечных сокращений миссис Сирл, а не Бодхи», - сказала г-жа Кереру.

«Это была фундаментальная и трагическая ошибка».

Следствие узнало, что только после того, как г-жа Гейер попросила перерыв, другой сотрудник взял на себя управление и быстро осознал ошибку.

«В конечном итоге г-жа Гейер отвечала за уход за г-жой Сирл, и во время этого ухода были обнаружены признаки значительного дистресса плода, который, по-видимому, не был оценен ею вообще или пока не стало слишком поздно», - сказала г-жа Кереру.

Г-жа Кереру обнаружила, что г-жа Гейер тогда «не сообщила о своих опасениях» и не предприняла достаточных дополнительных действий по поводу необходимости получения помощи от старшего врача.

Г-жа Кереру сказала, что, если ошибки были обнаружены раньше, «было достаточно времени, чтобы их исправить».

«Если бы г-жа Гейер приняла такой курс действий, появилась бы возможность эскалации ухода... чтобы Бодхи был доставлен вовремя, чтобы предотвратить интранатальную гипоксию, от которой он умер», - сказала она.

«Я придерживаюсь мнения, что SALHN (Местная сеть здравоохранения Южной Аделаиды) имела более совершенные системы для обеспечения того, чтобы КТГ правильно отображала частоту сердечных сокращений плода и была выставлена ​​​​на посту медсестер, и была ли там старшая акушерка, занимающаяся этим вопросом. наблюдая за этой КТГ на посту медсестер, вполне вероятно, что влияние индивидуальных ошибок г-жи Гейер в отношении КТГ было бы сведено к минимуму или даже предотвращено».

Суд услышал, что на момент рождения Бодхи регистратор акушерства-первокурсника доктор Элизабет Линднер числилась самым старшим акушером на месте.

Более старший акушер, доктор Кейт Гоулинг, был внесен в список дежурных акушеров-консультантов из дома, в 25 минутах езды.

В ходе расследования выяснилось, что в конечном итоге доктор Гоулинг был вызван и принял Бодхи, поскольку у местного акушера не было опыта, необходимого для проведения сложных срочных родовспоможения.

Г-жа Кереру отметила, что и д-р Линднер, и д-р Гоулинг действовали надлежащим образом и не несут ответственности за проблемы с включением в реестр.

«В акушерстве хорошо известно, что роды с низким риском могут быстро стать высокорискованными», - сказала она.

«Именно это и произошло в данном случае».

Г-жа Кереру сказала, что у доктора Линднера «не было необходимых навыков», чтобы быть самым старшим акушером на месте в вечер рождения Бодхи.

«Кстати, доктор Линднер показала, что после смерти Бодхи она дала понять своему начальству, что не чувствует себя комфортно, если ее зачислят в список старших дежурных врачей на ночь без дежурного консультанта, остающегося на месте», - сказала она.

«Однако эта ситуация повторялась несколько раз до того, как она покинула FMC [Медицинский центр Флиндерс] и поступила на ординатуру в межгосударственную больницу».

Г-жа Кереру рекомендовала всем родильным домам штата рассмотреть вопрос о внедрении политики, гарантирующей, что самый старший регистратор на месте будет «иметь соответствующую квалификацию для самостоятельного проведения сложных родов, если на месте нет и не доступен консультант».